کشاورزی در دیشموک ايل بهمئي دهناد

گل انگشتانه،گلیکوزیدهای قلبی و نارسایی احتقانی قلب

در اواخر قرن هجدهم با تشریح اثربخشی گیاه گل انگشتانه در موارد معینی از استسقاء به مجموعه دانش درمانی ما مطلب بسیار مهمی افزوده شد.دارو از مدت ها پیش برای اهداف متفاوتی استفاده می شد،اما فعالیت اختصاصی اش توسط ویلیام وترینگ،نابغه پزشکان انگلیسی اثبات شد. به طوری که او در بستر مرگ هم در این رابطه صحبت می کرد.

گلیکوزیدهای قلبی اساسا به علت آثار سمی از زمان های بسیار قدیم استفاده می شد.برای مثال استروفانتوس در پاپیروس آمده است و مصری های باستان در بسیاری از بیماری ها از آن استفاده میکرده اند.

استفاده از دارو به علت کمبود اطلاعات مربوط به مکانیسم عمل گل انگشتانه و به علت آثار سمی اش هنگامی که به صورت مداوم استفاده می شد تا زمان مک کنزی به تدریج کم شد. اما در سال 1905 صحیح بودن تعلیمات وترینگ دوباره تصدیق شد.مطالعات فیزیولوژیکی بعدی مکانیسم عمل آن را در بیماری های انسانی روشن ساخت. علاوه بر فرآورده های جالینوسی فرآورده های خام،بسیاری از اجزای فعال حاصل از گیاه انگشتانه جداسازی وبه شکل خالص برای استفاده بالینی قابل دسترس شد.

ترکیبات موجود در گل انگشتانه

ترکیبات موجود در گل انگشتانه عبارتست از تعداد قابل توجهی از ترکیباتی که به دلیل عملشان بر قلب توصیه می شوند.این ترکیبات به طور وسیعی در سلسله گیاهی در خانواده های بسیار متفاوت گیاهی پراکنده شده اند و استفاده طولانی مدتی برای اهداف گوناگون در کشورهای پیشرفته دارند.بعضی از آنها مدتها قبل از اینکه خاصیتشان توسط حرفه پزشکی شناسایی شود،توسط عوام به عنوان مرهم استفاده می شده اند.

مهمترین گیاهان حاوی اجسام مربوط به این گروه که استفاده درمانی استفاده دارند عبارتند از:انگشتانه بنفش،استروفانتوس،پیاز عنصل،گیاهان دیگر که امروزه استفاده می شوند خربق سیاه،گل موکه،شاهدانه،آدونیس،گونه ای اریتروفیلئوم،خرزهره زرد،شب بوی خیری،کتوس،یونجه باغی،هستند.گیاهان دیگری نیز هستند که اثری مشابه گل انگشتانه دارند و به علاوه این ترکیبات به سلسله گیاهی محدود نشدهاند،بلکه از گونه های مختلف وزغ نیز جدا شده اند.

شیمی

پراکنش گلیکوزیدهای قلبی در گونه های مختلف گیاه متفاوت است.در مورد گل انگشتانه،برگها ودانه ها، استروفانتوس دانه ها،پیاز عنصل،پیازها،گل موکه،گل ها و اووابایو چوب و پوست استفاده        می شود.به علاوه،ترکیبات ساپونینی وجود دارد که بر قلب اثر ندارند اما اینها هم همراه با گلیکوزیدها که دارای فعالیت قلبی هستند استخراج می شوند.

ترکیبات گل انگشتانه به صورت گلیکوزیدی در گیاهان وجود دارند وبه سهولت توسط فرایندهای آنزیمی تغییر میکند وبایستی احتیاط های ویژه ای هنگام جداسازی آنها به کاربست.ممکن است پورپورآ از طریق روش های فیزیکی به دو فراکسیون با نام گلیکوزیدهای پورپورآ    A وB جدا شوند،در حالیکه ازDigitalis Lanata سه گلیکوزید به نام لاناتوزیدهایA,B,C به دست می آید،که به ترتیب استیل دیجیتوکسین،استیل جیتوکسین،استیل دیگوسین نامیده می شوند.

هنگامی که مشتقات استیل با باز ضعیف هیدرولیز شده یا داستیل لاناتوزیدهای وابسته به آنها به صورت آنزیمی هیدرولیز می شوند،دیجیتوکسین،جیتوکسین ودیگوکسین به ترتیب یک گروه استیل یا گلوکز از دست میدهند.دیجیتوکسین و جیتوکسین از گیاه Digitalis purpurea نیز قابل حصول است،دیگوکسین گلیکوزید اختصاصی  Digitalis Lanata است.

با جداسازی ملکول گلوکز،پوپورآ گلیکوزیدA،به دیجیتوکسین که از یک هسته اسروئیدی متصل به سه ملکول دیجیتوکسوز تشکیل شده است،تبدیل می شود.پورپورآگلیکوزیدB ممکن است ترکیبات موجود در گل انگشتانه تحت هیدرولیز بیشتر،ترکیبات استروئیدی تولید کنند که به عنوان آگلیکون ها یا جنین ها و قندها که در بعضی موارد حاوی ویژگی های غیر طبیعی است،شناخته می شوند.بسیاری از آگلیکون ها از لحاظ شیمیایی بسیار شبیه هستند ودارای تعداد اتم های کربن مشابه می باشند.

قسمت قندی گلیکوزیدهای قلبی،در حالیکه خنثی است،به واسطه پیوندش با قسمت غیرقندی آگلیکون خصوصیت ویژه ای به ملکول میدهد که جذب وانتقال آن در موجود زنده و بنابراین تمایل ویژهاش را به عضلات قلبی تحت تاثیر قرار می دهد.تا آنجایی که می دانیم قندهای متعدد مانند دیجی توکسوز،سیماروز،سارمنتوز و دیجیتالوز به صورت طبیعی تنها در گلیکوزیدهای قلبی وجود دارند. گلیکوزیدهای سنتزی گوناگون نیز از گلوکز تهیه می شوند و به صورت طبیعی جنین ها ایجاد می شود. گلیکوزیدهایی که به این ترتیب ساخته شده اند در بعضی موارد قوی تر از داروهایی هستند که به صورت طبیعی ساخته شده اند اما کاربرد کلینیکی ندارند.دیگر گلیکوزیدهای استروفانتوس از سیمارین در ترکیب با یک یا چند ملکول گلوکز تشکیل شده اند.

ازStrophanthus gratus گلیکوزید کریستالی،اووابین به دست می آید.از این رو اووابین به این نام خوانده می شود که اولین بار از ریشه و برگ درخت اووابایو که یک منبع سم تیر سومالیایی های آفریقای شرقی است،جداشده است.اووابین،C29H44O12، به علت مشخصات فیزیکی و ساختمان کریستالی اش زمانی به عنوان استاندارد برای ارزیابی داروهای گروه گل انگشتانه استفاده می شده است.ارتباط نزدیک گلیکوزیدهای گوناگون مجموعه گل انگشتناه با یکدیگر به خصوص به واسطه آگلیکون های حاصل از هیدرولیز،آنها را در یک قرار داده است،مانند آنچه درزیر آمده است:

گلیکوزیدهای قلبی در درمان نارسایی احتقانی قلب

مهمترین و پراستفاده ترین داروها در درمان نارسایی احتقانی قلب گلیکوزیدهای قلبی هستند که ممکن است در بدن به طور طبیعی وجود داشته باشد.

هنگامی که قلب به مدت طولانی نتواند مقدار مناسب از خون را برای برآورده کردن احتیاجات متابولیکی بافتها یا متناسب با خون برگشتی توسط سیاهرگها پمپ کند،ممکن است نارسایی قلبی ایجاد شود.دلایل نارسایی قلبی پیچیده است اما از ناهنجاری های مکانیکی(مثل فشردگی پریکارد)،نارسایی ماهیچه قلبی(مثل بیماری عضله قلبی والتهاب)     بی نظمی های قلبی ناشی می شود.در نارسایی با برون ده بالا،برون ده قلبی،که ممکن است طبیعی یا حتی بالاتراز حالت طبیعی باشد،برای برآورده کردن احتیاجات متابولیکی بدن کافی نیست.نارسایی قلبی ممکن است زمینه را برای نارسایی احتقانی قلب،که یک حالت از احتقان گردش خون است،فراهم سازد.آسیب سمی توسط ترکیباتی مانند دکسوروبایسین،آلکالوئید امتین موجود در شربت ایپکا،کوکائین با اتیل الکل ایجاد شود و یکی از راه هایی است که ممکن است یکپارچگی عملکردی قلب نیز به مخاطره افتد.

در این حالت یک مکانیسم جبرانی که در وقایع نارسایی احتقانی قلب در آن نقش دارد ایجاد می شود،که شامل:

§گشادی و بزرگ شدن قلب-استفاده ارابطه فرناک-استارلینگ برای استفاده از عناصر انقباضی بیشتر

 §تحریک سمپاتیکی-افزایش ضربان قلب برای حفظ انقباض و برون ده قلبی

§افزایش مصرف اکسیژن به واسطه اختلاف اکسیژن شریانی                      -سیاهرگی-افزایش برداشت اکسیژن از جریان خون محدود شده

§تولید آلدسترون-افزایش احتلاس آب و سدیم، که ممکن است برای موجود زنده سودمند نباشد.

ترکیباتی با اثر اینوتروپیک مثبت که ممکن است در کنترل نارسایی احتقانی قلب استفاده شود شامل گلیکوزید های قلبی(مثل دیگوگسین و دی جیتوکسین)،آنالوگ های دوپامینرژیک(مثل دوبوتامین)،مهارکننده های فسفودی استراز(مثل آمرینون و میلرینون)،آنتا گونیست های آنژیوتنسین(مثل کاپتوپریل،انالاپریل و لیزینوپریل)و گشاده کننده          های عروقی (نیتراتها و هیدرالازین)هستند.

اصول بیوشیمایی انقباض عضله قلبی

عضله قلبی را به وسیله تشکیل یک پل عرضی بین رشته های اکتین و میوزین عضله قلبی ایجاد میکند.با استفاده از انرژی ذخیره شده در آدنوزین تری فسفات(ATP)،اکتین و میوزین در هم آمیخته شده و عضله قلبی کوتاه می شود.انقباض سلول عضله قلب با دپلاریزاسیون غشا به واسطه ورود سریع سدیم از طریق کانال های سریع سدیم شروع می شود.انقباض رشته های عضله قلبی با تروپونین تنظیم می شود،که حاوی سه زیر واحد تروپونین C،ترپونینI و تروپونینT است. تروپونینC جایگاهی اختصاصی برای کلسیم دارد.فعالسازی بعدی پروتئین انقباضی با ورود کلسیم خارج سلولی از طریق کانالهای آهسته کلسیم و آزاد سازی بعدی کلسیم از ریتکولوم سارکوپلاسمی به وقوع می پیوندد.سارکولمی و تبادل کننده سدیم-کلسیم نقش مهمی در حفظ سطح شرایط یکنواخت کلسیم،سدیم و پتاسیم داخل سلولی بازی می کنند.

فعالیت اینوتروپ مثبت گلیکوزیدهای قلبی

گلیکوزیدهای قلبی(گل انگشتانه)جفت شدن تحریک الکتریکی را با اتصال مکانیکی تقویت کرده و با افزایش غلظت کلسیم سیتوپلاسم عضله قلبی،انقباض پرنیرویی راایجاد می کند.گفته می شود که گل انگشتانه با مهار Na-K ATPase تبادل سدیم-کلسیم را مهار         می کند که منفجر به افزایش غلظت سدیم داخل سلولی شده که به نوبه خود باعث ورود بیشت سدیم و انقباض سیستولی قوی تری می شود.

مکانیسم عمل گلیکوزیدهای قلبی:

گلیکوزیدهای قلبی برون ده قلبی را به واسطه اثر اینوتروپیک مثبتشان افزایش می دهند.این ترکیبات ضربان قلب را به واسطه کاهش آهنگ سمپاتیک و به واسطه آثار تقویت کنندگی شان بر     کاهش میدهند.اندازه قلب را باکاهش رابطه فرانک-استارلینگ کاهش و گارایی قلب را با افزایش برون ده قلبی و کاهش مصرف اکسیژن(با کاهش اندازه و ضربان قلب)افزایش میدهند.

به دنبال تجویز گلیکوزیدهای قلبی،فشارخون بدون تغییر باقی می ماند.در نارسایی احتقانی قلب،برون ده قلبی کاهش اما مقاومت محیطی تام افزایش ومی یابد و این آثار توسط لیکوزیدهای قلبی وارونه می گردد.

سمیت گل انگشتانه

آثار سمی گل انگشتانه شایع است وممکن است کشنده باشد. مسمومیت ممکن است ناشی از دوز زیاد از حد ، کاهش ترشح ومتابولیسم و کاهش یتاسیم خون ناشی از استفاده از مدرهای تیازیدی ، اسهال  و استفراغ باشد .

مسمومیت گل انگشتانه تظاهرات گوناگونی دارد:

هرگونه بی نظمی مجدد رخ می دهد.

کمبود خون کلیوی

اغتشاشات الکترونی

علائم بینای

سر درد

علائم روانی

بیماری ریوی

بی اشتهایی

مسمومیت گل انگشتانه باید در بیماران مسن و افرادی که سکته قلبی کرده اند باید تحت نظارت دقیق باشد.

علايم سميت گل انگشتانه

آثار قلبي

معمول ترين آثار سميت قلبي گزارش شده بي نظمي هاي قلبي مانند دپلاريزاسيون  نا به جاي بطني،انسداد درجه دوم وسوم قلبي،پركاري junctional قلبي،پركاري دهليزي همراه با انسداد،پركاري بطني،انسداد سينوسي- دهليزي و ايست سينوسي است.

آثار گوارشي

هنگام استفاده از گليكوزيدهاي قلبي بي اشتهايي  به عنوان يك عارضه گوارشي ديده مي شودو به ذنبال آن تهوع و استفراغ ايجاد مي شود.

اثر بر بينايي

معمول ترين عوارض بينايي لكه،تاري ديد،سوسو زدن يا تشعشع نور،ديد رنگي (زرد ،سبز،قرمزوسفيد)فج شدن پلك چشم و دو بيني است.

علايم عصبي-رواني

تعداد كمي از علايم عصبي –رواني هنگام استفاده از گليكوزيدهاي قلبي گزارش شده است كه شامل:آشفتگي،بي تفاوتي،زبان پريشي،بي تعادلي،كج خلقي،تغيير در احساسات يا شخصيت،گيجي،رولن آشوبي،هذيان،افسردگي،عدم اشراف،سياهي رفتن چشم،خواب آلودگي،سرخوشي،هيجان،غش،توهم،سردرد،بي خوابي ،تحرك پذيري،جنون،درد عضلاني،عصبانيت،دردعصبي،كابوس،مورمور شدن،سرگيجه خشونت وضعف است.

درمان مسموميت گل انگشتانه

درمان عمومي

به محض تشخيص مسموميت با گل انگشتانه،استفاده از گل انگشتانه ومدرها بايد متوقف شود. به علاوه ،بيمار بايد براي هرگونه تغيير در نمودار فارماكوكينتيگ گليكوزيد قلبي استفاده شده،تحت نظر باشد.

درمان اختصاصي

ممكن است درمان با پتاسيم ومنيزيم انجام شود.